十四

    走进脊柱微创手术

    一、大纲：

    1、经皮通道技术分类

    2、常见通道设备

    3、经皮通道技术在临床的应用

    二、经皮通道技术分类：

    1、直视（放大镜）通道系统

    2、显微镜通道系统

    3、内镜系统通道系统

    4、机器人通道系统

    三、常见通道设备：

    四、经皮通道技术在临床的应用：

    1、腰椎经皮通道-套管撑开系统

    2、腰椎经皮–内固定系统

    3、腰椎经皮通道-内视镜系统

    4、颈椎经皮通道-内视镜系统

    5、颈椎经皮通道-套管撑开系统

    6、手术机器人–与撑开系统的联合应用

    小结

    通道仅仅是种撑开器械，无须过度“神化”，需要配合各种显露系统和微创设备，关键还需要微创技术和理念！不管何种通道技术，术前术中的精准定位至关重要，符合“精准脊柱外科”中的技术要求！通道技术应用的中长期疗效，还是需要大量完整的随访资料和RCT研究。

    一、概述：

    1、什么是人工椎间盘置换术

    2、为什么要用人工椎间盘置换术

    3、颈椎人工椎间盘置换术的适应症与禁忌症

    4、人工椎间盘的手术步骤

    二、什么是人工椎间盘置换术：

    人工椎间盘置换术，切除了病变椎间盘，并且同时恢复了该节段的稳定性和活动功能，理论上可避免腰椎融合带来的相邻节段退变加速。

    三、为什么要用人工椎间盘置换术：

    1、对于颈椎间盘突出导致的脊髓型或神经根型颈椎病，如保守治疗无效，通常都进行前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）或颈前路颈椎体切除融合术（ACCF）。

    2、虽然ACDF可以减除神经组织的压迫，恢复椎间隙高度，但其同事也改变了颈椎正常的生物力学结构，可能导致邻近椎体的退变。

    3、随着“运动保留”理念的兴起，为了避免ACDF存在的诸如临椎病、假关节以及供区并发症等弊端，颈椎间盘置换术（CDR）应运而生。

    优点：

    1、CDR可对病变椎间盘进行前路减压，并在椎间隙内置入假体，无需植骨。

    2、CDR可维持病变节段正常生理活动，有效防止临椎病的发生。

    3、避免了取髂植骨相关并发症。

    4、与融合手术比，可缩短术后制动的期限，有利于早期功能康复。

    四、适应症与禁忌症：

    适应症：

    C3-T1单（FDA）或双节段的椎间盘退变性疾病，MRI、CT或脊髓造影等显示髓核突出、退变、椎间高度丢失等；经过保守治疗6周以上无效者；20-70岁；无禁忌症者。

    禁忌症：

    病变节段数≥3个

    颈椎不稳（目标节段或邻近节段水平移位＞3mm或成角＞11°）

    OPLL（后纵韧带钙化）

    小关节严重退变

    已知的材料过敏（钛、聚乙烯、钴、铬、钼等）

    五、人工椎间盘的手术步骤：

    1、选定中线、椎体撑开

    2、椎间盘切除术

    3、试模

    4、人工椎间盘置入

    5、X线透视确认

    小结

    人工椎间盘置换术是一种较为先进的手术方式，能够较好地维持关节活动范围，避免邻近关节退变，手术需要选择合适的患者，严格掌握其禁忌证和适应证，通常可以取得较为满意的效果。

    一、颈托的使用

    1、颈托的种类

    2、颈托的适应症

    3、颈托的作用

    4、颈托的结构

    后侧前侧

    5、颈托的使用方法

    l卧位

    1.双手托住枕部并轻轻抬起枕部。

    2.将后垫通过近侧颈部向对侧插入或从枕部向下插入，使用垫下缘至颈肩部，上缘应低于两侧耳廓，注意暴露患者耳廓皮肤，以防发生压疮。

    3.将前托两侧稍微外展，从胸骨柄处将前托向上推移，直到下颌部完全放入前托的下颌窝内为止。

    4.从后面向前拉紧双侧粘胶带，并调节至适宜松紧度，粘好粘扣。

    l坐位

    1、先妥善放置好前托位置，一手托住并固定下颌。

    2、另一只将后垫置于枕颈部中央位置，从后面完全将前托包裹。

    3、向前拉紧双侧粘扣，注意松紧度的调节，并粘好粘扣。

    6、使用颈托的注意事项

    l颈托的松紧要适宜，佩戴后患者应无气紧、头晕等不适，以能放入1根手指为宜。

    l使用颈托时应注意观察患者的颈部皮肤状况，防止颈部及耳廓，下颌部皮肤破损，应定时清洁颈托和局部皮肤。

    l颈托作为术后的辅助支撑，一定要先佩戴好以后，患者在坐起或下床，直到卧床后方可去掉颈托。

    l长期应用颈托可能会引起患者颈背部肌rou萎缩、关节僵硬，所以颈托佩戴时间不是越久越好，应遵医嘱进行。

    二、腰围的使用

    1、目的

    l腰部支具作为外力支撑，能限制腰椎的屈曲活动，能减轻腰椎间隙的压力以及对神经根的压迫与刺激，可减少腰部肌rou的劳损，缓解肌rou痉挛，从而达到保护患者腰部、缓解局部疼痛的目的。

    2、适应症

    l急慢性腰部疼痛、急性腰部扭伤、腰椎骨折脱位、腰椎间盘突出、根性坐骨神经痛以及各类腰部手术后需要腰部制动的患者。

    3、使用方法

    l卧位

    1.正确定位，腰围得上缘应齐肋弓下缘，下缘应至臀裂处。

    2.侧卧，应将腰围平整塞入腰背部，翻向另一侧，将腰围拉至腹部并固定。

    3.佩戴腰围后应采取用侧身起床法，以减轻腰椎的压力。

    l立位

    1.展开腰围，检查腰围正反方向及上下位置。

    2.患者应抬头挺胸收腹，手持腰围两端由后向前将胶带拉紧固定。

    3.双手同时将侧托带向外侧拉紧，并固定于腹部。

    4、注意事项

    （1）佩戴腰围应松紧适宜，固定、舒适要兼顾。

    （2）腰椎术后患者佩戴腰围时，一定要先佩戴好腰围后患者再坐起或下床，直到患者卧床后才应去掉腰围。

    （3）注意观察患者受压皮肤有无压红、疼痛以及肢体肿胀、麻木等症状。

    （4）患者佩戴腰围后不宜在短期内进食大量食物，否则容易导致胃部不适，甚至出现恶心、呕吐。

    （5）佩戴支具期间，应加强各关节肢体的功能训练，避免肢体失用综合征的发生。

    （6）佩戴腰围的时间要适宜，长时间佩戴腰围可能会导致患者腰背肌rou萎缩。

    （7）严重的腰椎骨折、脱位或术后患者，在解除腰围以前，需征得医生的同意，以防止因解除腰围导致不良后果。